왜 보험금 청구 현장조사를 합니까? (feat. 손해보험사 기준)

보험금 청구를 하면 현장조사 심사를 진행하는 경우가 있습니다. 현장조사는 왜 진행되는지 살펴보겠습니다.최근 보험금 청구를 하면 현장조사가 심하다고 생각할 정도로 늘었습니다.현장조사목적1, 보험사기방지 2022년 기준 보험사기 적발금액 1조819억 적발인원 10만2600명현장조사의 목적 2, 불완전계약 확인자의 선택이란? 보험가입자가 본인의 건강상태를 속이거나 숨기고 보험에 가입하여 보험금을 받는 등 고객의 보험금 지급이 많아지면 대다수 선의의 가입자가 가입하는 보험료로 올라갑니다.현장조사 진행 건은요?● 보험사기 의심건 확인①고의사고(자살/자해 등) 의심시 →보험은 고의적 사고는 보상하지 않습니다 ->손해보험사 상해의 경우 급격/우연/외래의 조건을 충족해야 합니다 ② 허위(과다) 입원/진단/장애/수술/치료의심이 있는 경우 ③서류위변조 등 사고내용 조작이 의심되는 경우 →고액보험금 청구시 서류원본을 요구하는 사유입니다④ 기타 보험사기가 의심되는 경우● 아릴(고지/통지) 의무위반 확인① 계약일로부터 3년 이내 보험금 청구건 중 고지의무 위반이 의심되는 경우 → 건강체보험 기준 제척기간(3년)이 경과하면 보험사는 계약을 해지할 수 없습니다※ 단, 유병자보험은 계약무효가 성립함으로써 해지할 수 있습니다② 보험기간 중 직업급수, 이륜차운행 등 통지의무 위반이 의심되는 경우 →손해보험의 경우 계약 후에도 알릴 의무(통지의무)가 있습니다→주차직(주소, 운행차량, 직업)이 변경된 경우 보험사에 알려야 합니다->운행차량, 직업에 따라 직업급수가 달라지며 직업급수에 따라 상해보험료, 보장금액의 변동이 있습니다※ 이륜차 사고는 대부분의 보험에서 보상되지 않습니다● 진단/수술/치료적정성확인①보험약관상 진단/수술/치료기준 충족여부 확인이 필요한 경우 →분쟁이 많은 수술비보험의 경우 약관에 절단/절제/절개라는 표현이 필요하나 절단/절제/절개라는 표현이 없는 수술·시술을 받으신 후 수술비보험 청구 후 보상이 되지 않는다는 분들이 많습니다※ 일부 보험사의 1-7종/1-8종/1-9종 등 수술비로는 흡인/천자 등도 보상하나 보상금액은 크지 않으며 비급여수술은 보상되지 않습니다② 보험약관상 장애판정기준에 따라 적절히 평가된 장애여부 확인-> 2018.04.01 기준 전 보험사 장애분류표 약관이 변경되었습니다● 기타① 자동차사고처리지원금 중 500만원 이상 청구건→ 2023.01 자동차보험 대인사고보상기준이 변경되어 운전자보험 교통사고처리지원금(자동차사고처리지원금) 14급 기준 30만원으로 업계한도가 생겼습니다 보험사기의 상당수는 자동차사고 노인이 많습니다 일부 보험을 악용하는 가입자 때문에 대부분의 선량한 가입자에게 피해를 주었는데 보험금지급심사가 강화되어 다행이라고 생각합니다② 보험금청구서류의 진위확인이 필요한 경우● 보험설계사가 양보해서는 안 될 것현장조사가 발생하는 경우의 대부분은 가입 후 얼마 지나지 않아 보험금을 청구했을 때 발생합니다.가입 후 얼마 되지 않았을 때 보상을 받으려면 리모델링 시 정확하게 고지의무를 이행해야 합니다 수수료가 아무리 크다고 해도 마음 졸이며 살지 맙시다 체결할 수 없는 계약은 체결하지 않는 것이 맞습니다.요즘 유병자보험이 잘 나와 있잖아요?이건 민감한 사항인데… 보험금 청구 시 보험사 손해사정사가 위임장 등을 받으러 와서 건강보험심사평가원 홈페이지에서 본인인증을 하면 보험금 지급심사를 빨리 처리해 준다고 얘기하는 건강보험심사평가원에서 본인인증을 한 후 무슨 일이 일어나는지 아세요?동의일로부터 5년간 건강보험 처리를 받은 진료에 대해 모든 정보를 볼 수 있습니다. 이번에 제 보험금 청구 시 저는 계약 전에 알릴 의무를 정확히 고지하여 보험에 가입하고 빠른 보상처리를 위해 건강보험심사평가원에서 조회 후 조사자에게 보내드린 판단은 자유롭게 하시기 바랍니다.(자신이 없다면 가급적 동의하지 마십시오.)모집경위서는 계약체결상의 오류를 확인하기 위한 것이 아니라고 고객이 고지할 기회가 주어졌는지 확인하는 절차입니다. 통상 고객님께 계약을 맺었을 경우에는 걱정하지 않으셔도 됩니다. 개인적으로 눈앞의 수수료 때문에 보험가입시 고객의 고지를 방해하는 설계사는 설계사 자격이 없다고 생각합니다…※ 보장성 보험은 예상 밖의 질병/상해 발생 시 보상을 받기 위해 가입하는 것인데 고지 위반을 한 순간 보상받을 때 보상받을 수 있을까? 안 되나? 마음 졸여야 돼요. 절대로 그만두세요도수치료, 발달지연, 다빈도 10대 담보 고위험 피보험자 등 소액 반복 청구(과잉진료)하는 사고 다발자 청구건은 현장조사가 실시될 수 있습니다 자료출처 – H손해보험실손의료비 과잉청구 항목 22.02.10 뉴스포트 기사7년간 보험 일을 하면서 저의 보험금 청구 건으로 현장 조사가 나온 건 처음이에요.가입 시 계약 전에 알릴 의무(고지 사항)을 정확히 알린 조사가 나와도 무섭지 않아요 여러분도 보험금의 현장 조사에 나서겠다는 때이다~ 나와서 주세요~빨리오세요。할 수 있는 설계사/보험 가입자가 되길 바랍니다. 보험은 보상을 받기 때문에 가입하는 것입니다!보상을 받을 때 문제가 생기지 않는 보험에 가입하세요!#보험금 청구#보험금 청구 실사#보험금 지급 심사#보험 사기#불완전 계약#역선택#고의 사고#과잉 진료#고액 보험금 서류 원본. 계약 전 통보 의무는 고지 사항#통지 의무#수술비 보험#절단 절제는 후유 장애 약관 변경 일#건강체 보험#유병자 보험 심사 평가원 동의#소액 청구 건 현장 조사#도수 치료#발달 지연#자동차 사고 나일론 환자#대인 보상 기준 변경